Кольпоскопия для "чайников" - термин, которого нет

Атипичная зота трансформации - термин, который очень любит профессор Роговская. К ее огромному разочарованию, термин не включен в современные классификации, несмотря на то, что она, очевидно, педалирует внедрение этого понятия. С точки зрения нашей звезды на небосклоне цервикологии, даже в англоязычной литературе это понятие используют (abnormal ZT). Я легко вычисляю кольпоскопистов, учившихся у Роговской, именно по большой приверженности к этому определению и разделению атипичной зоны трансформации на низкоатипичную и высокоатипичную.

Атипичная ЗТ - это целый мешок аномальных кольпоскопических картин, расположенных в зоне трансформации. Тут и атипичные сосуды, и железы с ороговевающим валиком, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативные зоны. Решительно не понимаю, для чего городить огород и использовать еще один термин, когда итак все понятно: есть L-SIL, есть H-SIL

Учеников у Роговской много, книги по кольпоскопии она пишет великолепные, поэтому пойдем навстречу профессору и посмотрим на атипичные зоны трансформации.

Пациентка № 1
Шейка выглядит странновато и как-то неоднородно. Хочу подчеркнуть, что никакой "эрозии" мы не видим и близко.
Простая обзорная кольпоскопия. Меня однозначно смущает сосудистый рисунок

Уточняем, что за полоска, похожая на волос на 13 часах и что за точки на 16-17 часах. Зеленый фильтр

Точки и полоска - сосуды, причем явно не самые тпичные.
Обработка раствором уксусной кислоты

Вот такая кольпоскопическая картина имеет совершенно точное определение: "Че-та хрень какая-то!" Спешу обратить ваше внимание, "хрень" - совершенно точно не норма. Надо собраться и мыслить логически. Логически по фотографии мыслить все равно не получится, но скажу, что "точки" и "волос" на уксус не среагировали, поэтому биопсия тут нужна точно.
Проба Шиллера

Вот теперь все совершенно очевидно! Довольно обширная йоднегативая зона с четким ровным контуром, неоднородностью, внутренними границами и "приподнятыми" участками
Кольпоскопическое заключение: Атипичная зона трансформации. H-SIL. Объем понятен - широкая петлевая эксцизионная биопсия в пределах здоровых тканей с хорошим погружением в канал

Пациентка № 2
Шейка выглядит очень неплохо, вокруг цервикального канала небольшая гиперемия. Мы вполне рассчитываем увидеть тут обычную эктопию цилиндрического эпителия
Простая кольпоскопия

Ничего интересного. Обработка раствором уксусной кислоты

Эпителий в зоне трансформации быстро бледнеет, границы АБЭ с четким контуром, "резные", причудливые. Немного изменяем наклон зеркала и увеличиваем, чтобы рассмотреть подробнее интересующую область

АБЭ на краях значительно плотнее, с мозаикой.
Проба Шиллера

Все что не должно было красится, не окрасилось. Я бы сказала L-SIL, но ученики Роговской обязательно отметят, что это низкоатипичная зона трансформации.

Пациентка № 3
Простая кольпоскопия. Все мутное, неоднородное, непонятное.

Обработка уксусной кислотой

После уксуса отчетливо видна внутренняя граница между цилиндрическим и плоским эпителием. Плоский эпителий явно бледнеет, но остается нежным и прозрачным. Обращают внимание множественные открытые протоки желез. Они крупные, валик кажется грубоватым. Еще побрызгаем и еще повернем

Да, валик грубоватый. Подозрительные железы.
Проба Шиллера

Все оказалось совсем не так. Многслойный эпителий совершенно спокойно окрасился йодом. Значит, это был не АБЭ, а молодой метапластический эпителий, который имеет право выглядеть бледным и прозрачным. Мелкие йод-негативные участки только вокруг открытых протоков желез, но это совершенно допустимо.

Заключение: нормальная зона трансформации
Но посмотрю ВПЧ и цитологию, и через год еще посмотрю. Придираюсь я к железам. К сожалению, при распространении по железам CIN быстро растет и часто рецидивирует.

Пациентка № 4
Вот они - грубые железы с приподнятым орогевавающим валиком. Нехороший признак

Вот они покрупнее

Проба Шиллера - йод негативная зона с четким контуром, погружающаяся в цервикальный канал. Железы внутри йод-негативной зоны


Заключение: неудовлетворительная кольпоскопия. H-SIL
Рекомендована аккуратная конизация до 1-2 лимба, но поглубже + выскабливание культи цервикального канала, можно просто цитощеткой

Когда я работала онкогинекологом, ко мне прислали пациентку с цитологическими признаками CIN III. Шейка крупная, с выраженным щелевидным зевом и зоной трансформации 3-го типа (не вижу ничего). Просто розовая шейка, нигде ничего ацето-белого не вылезает, йодом все равномерно красится. Смотрю еще раз на цитологию - явные признаки дисплазии многослойного плоского эпителия. Тут до меня дошло - я приоткрыла зев браншами пинцета. тут же все нашлось - грубые железы и йод-негатив. Конизация - CIN III, наблюдение.

Пациентка № 4

Закрытые железы, атипичные сосуды и общее ощущение каши.

Уксус помогает плохо, "каша" сохраняется. Делаем пробу Шиллера

Значительная площадь йод-негатива, ощущение приподнятости, нависающих краев, неоднородности
Гистологически - инвазивный рак.
Все кольпофотографии А.С.Бушковой