Бесплодие в браке - ошибки амбулаторного этапа 2

Часть 1 тут

Оценка овариального резерва

Это очень легко, если понимать, что мы делаем и зачем. Если у пациентки есть ЛЮБЫЕ нарушения менструального цикла, можно подозревать, что именно тут и порылась собака.

Однако, оценка овариального резерва - обязательная опция для любой женщины с жалобами на бесплодие.

Овариальный резерв - это количество ооцитов (незрелых яйцеклеток), которые могут превратиться в полноценные фолликулы, содержащие здоровые яйцеклетки. Именно поэтому оценка резерва проводится базально - пока в яичниках ничего не началось, никто не начал расти, созревать и овулировать - на 2-3 день цикла

Еще раз - не на 5-7-ой, на 2-3-й день, край - на 4-й. Да, во время менструации.

1. Кровь на ФСГ - уровень должен быть не более 10 МЕ/мл

2. Кровь на АМГ - уровень должен быть не менее 2,5 нмоль/л

3. УЗИ ОМТ - определить объем яичников, в каждом яичнике должны увидеть не менее 7 антральных фолликулов.

*Памятка в ЖК: для определения объема яичников понадобится три размера; по двум размерам можно вычислить площадь.

Если у вас получился высокий ФСГ, или низкий АМГ, или в яичниках не густо - роль врача амбулаторного звена завершена.

Пациентку со сниженным овариальным резервом следует немедленно направить к репродуктологу для криоконсервации эмбрионов. С остальными проблемами будем заниматься потом, когда эмбриончики улягутся в контейнер в ожидании своего часа.

Игнорировать это простое правило - сознательно лишать женщину возможности иметь биологически своего ребенка. Овариальный резерв может снижаться с катастрофической скоростью, уже через год может понадобиться донорская яйцеклетка.

Фолликулометрия - новая национальная забава

Иногда женщины таскаются на УЗИ месяцами, в особо тяжелых случаях - до полугода. Цели такого тщательного "мониторинга" не вполне ясны. В большинстве случаев, хватает 2-3-х исследований за один цикл. УЗИ на 2-3 д.ц - оценка резерва, на 12-13 - размер лидирующего фолликула, на 21-23 - оценить желтое тело. Если в одном цикле овуляция зарегистрирована, можно останавливаться. Не зарегистрирована - проследить еще один цикл и достаточно.

Простая логика подсказывает, что при регулярных менструациях ановуляция бывает редко. Поэтому гонять пациентку с регулярным циклом бессмысленно. Если у женщины исходно было не все "слава богу" с месячными, то 2-х аномальных циклов подряд более, чем достаточно для констатации факта.

*Памятка в ЖК: олигоменорея редко сопровождается овуляциями.

Если у женщины с нерегулярным циклом овуляции случаются, но очень поздние или редкие, беременность возможна, но маловероятна. Есть ли у нас время ждать и насколько фертилен партнер? Ответ на эти два вопроса определит дальнейшую тактику ведения.

Анализы крови на прогестерон

На мой взыскательный вкус, исследование это практически бессмысленное. Теоретически, примерно на 21-й д.ц. мы делаем УЗИ и констатируем стигмы произошедшей овуляции: желтое тело в яичнике, жидкость в позадиматочном пространстве, секреторный характер эндометрия. Если мы в это же время исследуем уровень прогестерона, уровень будет 20 нмоль/мл или выше. Фактически, единственная информация, которую мы можем получить, исследуя уровень прогестерона, это "была ли овуляция в этом цикле?" Если кто-то хочет доказать, что причиной бесплодия у женщины является неполноценная 2-я фаза цикла, однократного (и пятикратного) определения уровня прогестерона во 2-й фазе недостаточно. Диагноз НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы - требует гистологической верификации. Для этого после подтвержденной овуляции проводится гистероскопия или просто пайпель-биопсия эндометрия.

*Памятка в ЖК: НЛФ, конечно, встречается, но требует серьезных доказательств

Кого в операционную?

Лапароскопия - лечебно-диагностический этап. Если причины бесплодия не найдены, до проведения лапароскопии мы говорим о бесплодии НЕВЫЯСНЕННОГО генеза. Лапароскопия позволяет обнаружить и уничтожить малые формы эндометриоза, спаечный процесс в малом тазу, достоверно оценить состояние маточных труб.

Конечно,  многие пациентки рассчитывают на реконструктивно-пластические операции. К примеру, если есть гидросальпингс, то трубу лучше убрать совсем. Если в малом тазу тяжелый спаечный процесс, операция вряд ли существенно что-то изменит. Можно надеяться на успех, если спайки перекрывали трубу в ампулярном отделе при отличном состоянии фимбриального. Иссечение эндометриоидных гетеротопий часто приводит к чудесному восстановлению фертильности.

После реконструктивно-пластических операций беременность может наступить в течение 6 месяцев. Не сработало - на ЭКО.