Сегодня мы будем мучить эпидемиологию, так как мне почему-то кажется, что она очень важна... учитывая нескромный пример нашего ЛПУ :)

Как мы уже говорили, ПМК - это на 100% заболевание, носящее нозокомиальный характер. Да, это инфекция, связанная с медицинским вмешательством. Почему? Да собственно потому, что в обычной, взрослой популяции, частота  носительства C.difficile составляет не более 3%. В стационарах же  этот процент подскакивает до 60. И это всегда связано с низким уровнем сан-эпид режима. Но не расстраивайтесь, это не наши цифры, это цифры американцев. Что творится у нас - это тайна покрытая мраком из-за недоступности микробиологической диагностики вообще и микробиологического мониторинга в частности.

Каков путь распространения?
Он стандартный - фекально-оральный. Места "гнездования" тоже понятны - туалетные комнаты и все там находящееся.
Да, коллеги, туалетные комнаты как у пациентов, так и у персонала, должны драиться так же, как это делается в супермаркетах и отелях - минимум 4 раз на день, а лучше каждые 3 часа, особенно, когда в отделении бушуют антибиотиковые поносы. И делаться это должно как следует, а не как обычно. И руки всего персонала должны обрабатываться сразу по выходу из "комнаты глубокой медитации" (ох, если не забуду, сделаю фото нашего красного диспенсера для антисептика, который висит напротив туалетной комнаты медицинского персонала любого отделения, при этом он ярко-красного цвета... попробуй не заметь и руки не обработай... сделано сие стараниеями нашей глав.сестры для борьбы с бешеной клебсиеллой, заодно и все остальное убивается)

Вообще, по большей части, клостридию мы таскаем на себе, если пренебрегаем элементарной обработкой рук... И тогда клостридия расползается на спец.одежду, телефоны (которые мы же потом сами и "облизываем"), клавиатуры компьютеров, мыши, столы и т.д. и т.п. Косвенным признаком ее наличия в ординаторских, если в отделении имеются пациенты с ПМК, будет появление кишечной палки на столах и клавах... а это означает, что кто-то не хочет мыть руки, выходя из туалета.

Кроме того, зверь уютно живет на матрасах и простынях в палатах, и вообще на всем, до чего дотронулся пациент-носитель, а таких носителей - каждый второй.

Из всего этого и вылезают те самые 60% носительства клостридиии в стационаре. Причем обсеменение моментальное - 3 дня и готово.

Какие же отделения наиболее опасные по развитию ПМК - это отделения реанимации и палаты интенсивной терапии, по признаку максимального использования антибактериальных препаратов широчайшего спектра, хирургические отделения, да и, собственно все, кто на каждый чих начинает колоть цефтриаксон (уж сколько раз твердили миру, а воз и ныне там :( )

Можно ли победить зверя в стационарах? Можно, если будете делать, как мы. Но это сложно, долго и всех надо уговаривать и воспитывать, прививая определенную культуру поведения (например, вбить в голову, что перчатки - не презерватив и без адекватной обработки рук толку с тех перчаток) и вообще, надо хотеть это сделать. Во всех остальных случаях клостридия рано или поздно победит вас, как и произошло в одном стационаре нашей необъятной, которой "повезло" обзавестись клостридией, устойчивой к метронидазолу. Из разговора годичной давности я поняла, что проблема так и не решена...

Взаимоотношения C.difficile и детей

С детьми картина совершенно другая... Я специально интересовалась, оно кому-то надо или как... Уважаемые коллеги-педиатры сказали, что надо обязательно.

Итак, следует запомнить, что у 30 - 70% ЗДОРОВЫХ новорожденных в кале присутсвует C.difficile... против 3% здоровых взрослых. При этом 90% штаммов продуцирует токсин А. И нет, это не повод вставать на уши и бежать их санировать, так как это ЗДОРОВОЕ НОСИТЕЛЬСТВО (если, конечно, нет соответствующей клиники, которой еще никто не видел, судя по литературным источникам). В течение первого года уровень носительства снижается до 9% и далее приравнивается к взрослым 3%.

Считается, что этот "феномен" связан с несовершенством рецепторного аппарата кишечного эпителия новорожденных. Они просто не реагируют на токсин.

Что еще надо знать об эпидемиологии

Для того, чтобы началась манифестация заболевания, помимо колонизации токсигенными штаммами клостридии (а мы всю дорогу договорились говорить о токсигенных штаммах) необходимо, чтобы пациент получил еще и лошадиную дозу антибиотиков, чаще всего цефалоспоринов третьего поколения, безусловным лидером которых является цефтриаксон. И нет, я не просто так сказала про лошадиную дозу, так как существует прямая связь между дозой и кратностью введения и развитием ААД и ПМК (а нашими препаратами, которые выигрывают на аукционах по принципу "самое дешевое" хорошо, если сработают 2 грамма раз в день, но все чаще мне приходится иметь дело с 2 гр х 2 раза в день с соответствующим результатом в виде ААД... особенно когда пациент "залетный" от коллег из другого ЛПУ)

Про то, какие препараты наиболее угрожаемые, мы с вами говорили тут - http://kotenka-m.livejournal.com/446919.html, повторяться не буду.

Помимо антимикробных препаратов махровые ПМК вызывает противоопухолевый метотрексат... Поверьте на слово - это жесть! И с этой жестью пациенты оказываются один на один, если они находятся на амбулаторной химиотерапии. И хорошо, если в первые часы заболевания рядом окажется, понимающий ситуацию, врач...

Кроме того, факторами развития ПМК и ААД являются тяжелые сопуствующие заболевания и возраст старше 60 лет. К слову, основную группу пациентов с ПМК как раз и составляют лица, старше 60 лет, ибо носительство токсигенной клостридии в этой группе повышается в разы, если не на порядки (вот к чему приводит любовь "покапаться" в условиях стационаров)

Из интересного и пока непонятного - у лиц с ВИЧ частота ААД и ПМК такая же, как в обычной популяции, хотя, казалось бы, уж они-то точно должны были из них не вылезать. Ан нет... все как у всех.

Продолжение следует...