dobriydoktor (dobriydoktor) wrote,
dobriydoktor
dobriydoktor

Category:

Потери жидкости: первоочередные задачи и методы терапии

Оригинал взят у evrikaru в Потери жидкости: первоочередные задачи и методы терапии
Журбий О.Е, кандидат медицинских наук
Наиболее частой причиной обезвоживания принято считать диарею. Под диареей понимается жидкий водянистый стул чаще, чем обычно, и большего объема.
В большинстве случаев диарея длится несколько дней. Но иногда такое состояние может продолжаться неделями.
Причинами диареи, помимо пищевых отравлений могут являться:

  • Медикаменты.

  • Непереносимость лактозы или фруктозы.

  • Искусственные сахарозаменители – сорбитол, маннитол…

  • Хирургические вмешательства – например, удаление желчного пузыря, другие абдоминальные вмешательства.

  • Другие нарушения пищеварения, такие как болезнь Крона, язвенный колит, целиакия, микроскопический колит и синдром раздраженного кишечника.

Не следует забывать о возможности, так называемой, диареи путешественников, причиной которой могут стать:

  • Погрешности питания (обилие грубой растительной пищи).

  • Аллергические реакции на пищевые продукты.

  • Нейрогенные причины (неврозы, волнение, страх).

  • Острые отравления (например – алкоголем).

При диарее могут наблюдаться:

  • Частый, жидкий водянистый стул.

  • Спазмы в животе.

  • Боль в животе.

  • Лихорадка.

  • Кровь в стуле.

  • Вспучивание.

Показания для обращения к врачу взрослых пациентов:

  • Диарея продолжается более двух дней.

  • Сильная жажда, сухость во рту или кожи, резкая слабость, головокружение, резкое снижение мочеиспускания, темный цвет мочи.

  • Сильные боли в брюшной полости или в области прямой кишки.

  • Кровавый или черный стул.

  • Гипертермия выше 39°С.

[mayoclinic.org  Diseases and Conditions, Diarrhea, By Mayo Clinic Staff].
Однако не следует забывать и об обезвоживании в жаркую погоду (последние несколько лет это было весьма актуально и в наших широтах, а не только для туристов в жарких странах), в результате многократной рвоты (в том числе, при токсикозе у беременных), кровопотерях, потерях жидкости во время интенсивных тренировок и т.п.
Для борьбы с обезвоживанием любого генеза, наиболее щадящим и одновременно эффективным, не говоря уж о безопасности, является метод пероральной регидратации, основанный на наличии связи между транспортными механизмами натрия и глюкозы в клетках кишечного эпителия – энтероцитах.
Установлено, что ионы Na+ лучше транспортируются из просвета кишечника транспортером SGLT1 в присутствии глюкозы или галактозы. Считается, что транспортер SGLT1 содержит поверхностный воротный протеин, к которому присоединяется молекула глюкозы. Кроме того, для ионов натрия и глюкозы в нем присутствуют два параллельных взаимодействующих канала. Изначально они неактивны. При присоединении молекулы глюкозы к воротному протеину активируется натриевый канал, и ионы Na+ проходят через мембрану клетки в межклеточное пространство. На каком-то этапе при этом активируется глюкозный канал, проводящий изначально присоединенную молекулу глюкозы, что деактивирует натриевый канал. Перемещение ионов натрия создает осмотический градиент, благодаря которому молекулы воды пассивно проходят в клетку. То есть, всасывание воды вторично по отношению к активному транспорту натрия и глюкозы.
В растворах для пероральной регидратации не должно быть больше 1-2% глюкозы. Большая ее концентрации вызовет увеличение осмолярности в просвете кишечника, и, следовательно, усиление поступления воды в кишечник, что увеличит объем каловых масс, обезвоживание и диарею. При концентрации меньше 1% глюкоза перестает участвовать в транспорте микроэлементов, из-за чего ионы Na+ и вода не будут нормально всасываться из кишечника [Метельский С.Т. Физиологические механизмы всасывания в кишечнике. Основные группы веществ // РЖГГК. — 2009. — № 4. — С. 55-61, Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms // Gut Microbes. — 2010. — Vol. 1, № 1. — P. 4-21].
Еще в 1970 году для оральной регидратации ВОЗ были рекомендованы глюкозо-солевые растворы. В то время считалось, что их общая осмолярность должна быть около 311 ммоль/л. Однако у этих растворов были выявлены существенные недостатки. Они никак не влияли на частоту стула, объем и характеристики каловых масс. Кроме того, при их применении существовал риск развития гипернатриемии, поскольку осмолярность у них была выше осмолярности плазмы крови.
Дальнейшие исследования были направлены на поиск способа снижения этих негативных эффектов. Одним из путей решения задачи было уменьшение осмолярности растворов для орально регидратции, что позволило бы избежать возможных нежелательных эффектов повышенного осмотического давления на всасывание жидкости. Для получения гипоосмолярных растворов были снижены концентрации поваренной соли (NaCl) и глюкозы.
Один из подходов состоял в снижении осмолярности раствора ОРС во избежание возможных нежелательных эффектов повышенного осмотического давления на всасывание жидкости. Это было сделано путем уменьшения концентраций глюкозы и соли (NaCl).
В 2001 году S. Hahn и соавт. провели метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований из разных стран мира, который продемонстрировал, что снижение осмолярности растворов для оральной регидратации способствует улучшению всасывания воды и электролитов в кишечнике. При этом использование таких растворов, позволяло уменьшить длительность и объем инфузионной терапии и не сопровождалось клиническими проявлениями гипонатриемии [Hahn S1, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. - BMJ. 2001 Jul 14;323(7304):81-5.].
Применение для пероральной регидратации раствора со сниженнными концентрациями натрия (до 75 мэкв/л), глюкозы (до 75 ммоль/л) и общей осмолярности (до 245 мОсмоль/л) уменьшало необходимость в проведении незапланированной дополнительной внутривенной терапии у детей на 33%. По результатам совокупного анализа данного исследования и исследований других растворов ОРС со сниженной осмолярностью (осмолярность 210-268 мОсмоль /л, натрий 50-75 мэкв/л) было выявлено, что выделение стула уменьшилось примерно на 20%, а частота рвоты на 30%. При применении у детей с холерой раствор 245 мОсмоль/л также характеризовался безопасностью и эффективностью на уровне стандартного ОРС.
Исследования по оценке данного подхода были рассмотрены на консультативном техническом совещании, состоявшемся в Нью-Йорке (США) в июле 2001 года 1, ВОЗ и ЮНИСЕФ были даны технические рекомендации по эффективности и безопасности применения ORS со сниженной осмолярностью у детей с острой нехолерной диареей, а также у взрослых и детей с холерой (общая осмолярность до 245 мОсмоль/л, концентрация натрия до 75 мэкв/л, глюкозы до 75 ммоль/л).
Несмотря на все преимущества пероральной регидратации, далеко не всегда о ней и о них помнят даже врачи, не говоря уже о пациентах. [Duggan C., Oral rehydration solution. Doctors must increase use and acceptance of oral rehydration solution. BMJ. 2001 Nov 3;323(7320):1068.].
Возможно, это связано с боязнью характерных для гипер- и нормоосмолярных растворов осложнений, о которых говорилось выше. Но они нехарактерны для рекомендованных в настоящее время гипоосмолярных растворов, например, упоминавшегося ранее, О.Р.С. Алвоген первая помощь  (ссылка).
Осмолярность О.Р.С. Алвоген первая помощь составляет 264 мОсмоль/л, что делает его выбор предпочтительным по сравнению с обычно используемыми растворами с несколько большей осмолярностью, поскольку он лучше «вписывается» в стратегию патогенетической терапии и может быть более безопасным при равной эффективности.
Возможно, так же, такая забывчивость обусловлена весьма специфичным вкусом растворов для регидратации – далеко не всем они не то, что нравятся, а вообще кажутся приемлемыми для употребления внутрь. Тут О.Р.С. Алвоген первая помощь также имеет преимущество: у него приятный лимонный вкус.
Кроме того, обычно растворы для оральной регидратации готовятся сразу на литр воды. И где хранить этот литр, если нет холодильника? О.Р.С. Алвоген первая помощь удобно развести стаканом воды, выпить, и при необходимости приготовить следующую порцию через какое-то время. Это особенно годится для тех, кто теряет жидкость в тренажерных залах, на жарком пляже или во время прогулки под палящим солнцем (ну, захотел человек пирамиды посмотреть).
Вследствие особенностей регистрации он не рекомендован детям до 14 лет из-за присутствия в его составе искусственных подсластителей, что странно: ведь им разрешены подслащенные аспартамом газировки и другие пищевые продукты, содержащие куда как более высокие дозы подсластителей. Препарат, конечно, нельзя применять детям с фенилкетонурией, однако вопрос, почему нельзя применять детям без этой патологии, остается открытым.
Выводы:

  • Небольшая гипосмолярность ОРС позволяет избежать обычных осложнений пероральной регидратации.

  • О.Р.С. Алвоген первая помощь соотвествует современным требованиям ВОЗ и рекомендациям ЮНИСЕФ по осмолярности

  • О.Р.С. Алвоген первая помощь имеет удобную для применения и хранения форму выпуска, не имеет характерного для большинства препаратов для восстановления водно-солевого баланса неприятного вкуса.

  • О.Р.С. Алвоген первая помощь следует рекомендовать, при диареях любого генеза, а также и при легкой и средней степени дегидратации связанной с иными причинами.

Оригинал статьи со ссылками на источники

Tags: медицина
Subscribe

  • (no subject)

    Год, сутки и 10 часов назад мне позвонила акушер и сказала: "Оксаночка Евгеньевна, вот..." - а дальше в трубке раздавался хороший такой громкий крик.…

  • (no subject)

  • МЫ ВОЗВРАЩАЕМСЯ ДОМОЙ

    Но почему мы должны просить: "откройте двери"?

promo dobriydoktor august 20, 2013 20:40 11
Buy for 50 tokens
Иду снова с бисером синим Лукошками заняты руки И снова товарищи свиньи Приветствуют радостным хрюком. Это мне подарили ​*хвастаеццо*. А этим - ответили в комментариях: Porco порции ждет ежедневной, Margaritas по нраву ему, Не расстроишь тирадою гневной, Пни скорее его по... в... корму... :)…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments