dobriydoktor (dobriydoktor) wrote,
dobriydoktor
dobriydoktor

Грипп

Оригинал взят у kotenka_m в Грипп
ХОПКИНС
Материал предназначен исключительно для врачей! За любые попытки самолечения я ответственности не несу!

ГРИПП
John G. Bartlett, MD

Патогенез
·         Грипп А (H1N1 и H3N2, пандемический H1N1, сезонный)
·         Грипп В (сезонный)

Клиника
·         Симптомы типичного не осложненного сезонного гриппа проявляются резким наступлением лихорадки, миалгией, головной болью, недомоганием, сухим кашлем, болью в горле, и ринитом
·         Общие осложнения: бактериальный синусит, отит, обострение хронического бронхита, пневмония, астма, декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, и других хронических заболеваний.
·         Распространение: распространяется воздушно капельным путем на расстояние 6 футов (1,8 м) от инфицированного человека; реже – контактным путем, через руки
·         Профилактика: держаться на расстоянии более 6 футов от больного; основные рекомендации включают прикрывание рта при чихании, гигиену рук, домашний режим, ношение хирургической маски (новые рекомендации CDC рекомендуют протестированные респираторы N95 для проведения процедур высокого риска, таких как бронхоскопия)
·         У взрослых заболевание может длиться от 1 до 7 дней, у детей до 10 дней. У иммунокомпрометированных до нескольких недели или месяца. Самая высокая вирусная нагрузка наблюдается в первые 48 часов. У детей – больше 10 дней.
·         Группы риска (сезонный грипп): дети до 2-х лет, пожилые, госпитализированные пациенты, иммунокомпрометированные пациенты, беременные, и коморбидные – особенно при ранее существующих заболеваниях сердца и легких.
·         Бактериальные суперинфекции (пневмония): S.pneumoniae (чаще всего), S.aureus (наиболее серьезный). Стрептококки группы А.
·         Пандемический H1N1:
1.       Отличается от сезонного возрастным распределением (большинство < 65 лет)
2.       Большинство наиболее уязвимо к серьезным осложнениям: беременные, дети < 6 месяцев, лица 6 мес – 25 лет, , 65 лет с коморбидными состояниями (хронические заболевания, астма, диабет, иммунодиффецит), беременность ( особенно 3 триместр и ожирение.
3.       Внимание: 20 – 30% госпитализаций и смертей пациентов с коморбидными состояниями; около 20% имело бактериальную суперинфекцию и остальные имели, вторичный ОРДС.

Диагностика
·         Если это возможно, то мазок из носоглотки в самом начале курса
·         Золотой стандарт: ПЦР с обратной транскриптазей , которая более чувствительная чем культуральный метод (у которого 70% чувствительности) >экспресс тестов (30 – 60% чувствительности)
·         Врачебная клиническая диагностика гриппа: (эпидемиологическая обстановка, лихорадка + типичная симптоматика)  так же чувствительна как  ИФА (около 70% чувствительности в эпидемию), но менее специфичен. Лихорадка > 37,70С (1000F) особенно важный симптом при клинической диагностике.
·         Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями: парагриппом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией, метапневмовирусной инфекцией, риновирусной инфекцией, коронавирусной инфекцией.

Лечение:
Противогрипозная терапия
·         Считается, что лечение считается эффективным у лиц с проявлениями симптомов менее 48 часов, а в серьезных случаях даже если прошло больше 48 часов (при высоком риске серьезных инфекций или у госпитализированных пациентов)
·         Просматривать последние рекомендации CDC на веб-сайте, например: Обновленные ежегодные рекомендации по использованию противовирусных препаратов в лечении гриппа для сезона 2009 – 2010 http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm. В данный момент эти страницы находятся в архиве и рекомендуется пользоваться CDC Seasonal Flu website http://www.cdc.gov/flu/ (прим. перев.). До сезона 2008 – 2009 рекомендации основывались на ранее доминирующих штаммах сезонного гриппа, считалось, что штамм H1N1 резистентен к осельтамивиру в 98% случаев. Однако при пандемии H1N1в 2009 г 99% штаммов оказались к нему чувствительны.
·         Варианты лечения:
§  зависят от чувствительности доминантных штаммов и изменения их чувствительности к осельтамивиру (что очень трудно предсказать). Предикторами резистентности к осельтамивиру являются: сезонный грипп В, сезонный грипп H3N2, сезонный H1N1 в 98% резистентный, при этом пандемический H1N1 в 99% чувствительный.
§  Занамивир: резистентность редка, но доставка вещества в виде аэрозоля часто затруднительна для пациентов.
§  Имеется экспериментальный в/в ингибитор нейраминидаз, например peramivir.
§  Вакцинация в срок < 48 часов после появления симптомов, сокращает симптоматику на 1 день или уменьшает бытовую передачу возбудителя.
·         Дозирование (может быть необходимость в использовании 1 или 2-х препаратов (например осельтамивир + ремантадин) от ежегодных рекомендаций, резистентности выявленных штаммов): осельтамивир 75 мг РО дважды в день х 5 дней; занамивир 10 мг (2 вдоха) дважды в день х 5 дней. Использование амантадина 100 мг дважды в день или 300 мг ежедневно х 5 дней или римантадина у лиц < 65 лет 100 мг дважды в день Х 5 дней, если пациент > 65 лет, то 100 мг дважды в день х 5 дней.

Противогриппозная вакционопрофилактика
·         Рекомендации ACIP 2010 – 2011: универсальная рекомендация иммунизировать всех старше 6 месячного возраста, в целях упрощения рекомендаций
·         Целевые группы для иммунизации включают в себя всех детей школьного возраста, а также всех детей в возрасте 6 – 59 месяцев, как подвергающихся наиболее высокому риску передачи инфекции. Также иммунизация должна быть проведена лицам старше 50 лет, пациентам с хроническими заболеваниями/иммуносупрессией и здоровым работающим людям, женщинам, которые могут быть беременными в сезон гриппа, всем жителям учреждений длительного ухода, здоровым контактным домочадцам (включая детей), кто подвергается риску инфицирования, особенно имеющих младенцев в возрасте до 6 месяцев в доме. Необходимо 2 недели для формирования иммунного ответа.
·         ACIP 2010 изменил и адаптировал рекомендации:
a)      Акцент на 2-х кратную вакцинацию детей в возрасте 6 мес – 8 лет
b)      Если ребенок 6 мес – 8 лет получил только 1 дозу в первый год вакцинации, на следующий год он должен получить две дозы
c)       Все дети от 6 мес до 18 лет должны быть вакцинированы
d)      Все взрослые старше 50 лет должны быть вакцинированы
e)      Взрослые 18 – 50 лет с коморбидными состояниями должны быть вакцинированы
f)       В рекомендациях отмечено, что система здравоохранения в лице ее администраторов считает, что вакцинация медицинских работников значительно снижает риск инфицирования пациентов. Сам госпиталь или система здравоохранения выбирают наиболее предпочтительный метод вакцинации, но не  CDC
·         Вакцинация:
1)      трехвалентная инактивированная вакцина текущего года, ежегодно обновляемая
2)      живая ослабленная вакцина, вводимая интраназально (только в возрасте 4 – 49 лет).
·         Кому должен отдаваться приоритет, если вакцина в дефиците: лицам старше 65 лет или менее 23 месяцев, хроническим больным, беременные и медицинские работники.
·         Промежуточную защиту обеспечивают антивирусные препараты (70 – 80% эффективности) + вакцина (2 недели необходимо для формирования антител)
·         Химиопрофилактика сезона 2010: осельтамивир 75 мг РО ежедневно или занамивир 2 вдоха ежедневно при наличии свиного штамма H1N1
·         Противовирусная профилактика должна проводится не менее 7 дней после контакта или до 6 недель от начала вспышки.

Симптоматическая терапия
·         Naprosyn (МНН – напроксен, зам. перев) – 500 мг РО 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота (не использовать у детей < 12 лет из-за риска развития синдрома Рейя) и т.д.
·         Кашель: лекарственные средства, содержащие кодеин или декстрометорфан (в РФ входит в состав комбинированный лекарственных средств безрецептурного отпуска - зам. перев)
·         Антигистаминные препараты с седативным действием: например Actifed, Contac, Dimetapp( в РФ не представлены, Актифед имеется в наличии в Украине)
·         Атровент в виде назального спрея
·         Альбутерол в виде назального спрея 2 вдоха через каждые 4 – 6 часов.
·         Бактериальная пневмония:
1)      Большую роль в развитии играют S.pneumoniae, стрептококки группы А и S.aureus
2)      Может развиваться двумя путями – в виде сопутствующей инфекции (положительная гриппозная культура) или на фоне разрешения гриппа в качестве бактериальной суперинфекции на 5 – 10 день (культура гриппа негативная, серология позитивная)
·         MRSA является серьезной проблемой и может иметь очень быстрое начало и высокую смертность
Развивается у: молодых людей, тяжело протекающая, в виде геморрагической или некротической пневмонии, с лейкопенией или эритродермой. В лечении использовать ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов, уровень концентрации в крови 15 – 20 мкг/мл), или линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов (линезолид иногда предпочтительнее из-за лучшей пенетрации в ткани легких)

Дополнительная информация:
·         Сезонный грипп в большинстве случаев является серьезным заболеваниям для лиц > 65 лет, жителей домов сестринского ухода и лис с хроническими заболеваниями – легких, сердца, печеночной/почечной недостаточностью, диабетом и т.д. Ассоциируется с высоким уровнем сердечнососудистой смертности.
·         Противогриппозный препарат осельтамивир уменьшает продолжительность симптоматики в среднем на 1 – 2 дня, если лечения начато в период < 48 часов от начала заболевания; преимущество еще выше, если лечение начато раньше (в первые 12 часов от начала заболевания) и если симптоматика тяжелая. Хопкинс выступает за госпитализацию пациентов в не зависимости от продолжительности симптоматики.
·         Лабораторный тесты. Большинство стоит порядка 30 – 60 , используется назофарингеальный мазок или мазок из горла, и лучше, чтобы это сделано в период < 72 часов от начала симптоматики.
Методы исследования: ПЦР с обратной транскриптазой сейчас является золотым стандартом. Новый H1N1 штамм не очень хорошо определяется экспресс-тестами или ИФА; ПЦР с обратной транскриптазой является предпочтительным.
Тест Продолжительность Чувствительность
Экспресс тест

  • 1 часа

30 – 60%
ПЦР, ПЦР с обратной транскриптазой 2 часа Очень высокая – золотой стандарт
ИФА 2 – 4 часа
Культуральный 2 – 10 дней Умеренно высокая (70%)
Серология Дни - недели Не используется

Для диагностики обычно достаточно клинических признаков, если в данный момент грипп циркулирует в популяции

Литературные источники
·         Harper SA, Bradley JS, Englund JA, File TM, Gravenstein S, Hayden FG, McGeer AJ, Neuzil KM, Pavia AT, Tapper ML, Uyeki TM, Zimmerman RK; Expert Panel of the Infectious Diseases Society of America. Seasonal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8):1003-32. doi: 10.1086/598513. - http://cid.oxfordjournals.org/content/48/8/1003.1.long

Tags: хопкинс
Subscribe

  • (no subject)

    Оказывается, я умею солить красную икру (благо, дело нехитрое))))) Показала своим паюс, а старший говорит: "Что-то она не похожа на красную икру".…

  • кораблик и море

    Вот такой у нас кораблик. Сама зашла в воду и поплыла. Собачке 14 лет А тут просто море. Записала себе смотреть зимой. Это пляж между Обрывом и…

  • (no subject)

    нате вот еще милую историю: сын с невесткой на кухне лопают белый шоколад. Пришла мелочишка (внучка). Полазила по кухне, залезла на диванчик,…

promo dobriydoktor august 20, 2013 20:40 11
Buy for 50 tokens
Иду снова с бисером синим Лукошками заняты руки И снова товарищи свиньи Приветствуют радостным хрюком. Это мне подарили ​*хвастаеццо*. А этим - ответили в комментариях: Porco порции ждет ежедневной, Margaritas по нраву ему, Не расстроишь тирадою гневной, Пни скорее его по... в... корму... :)…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 10 comments

  • (no subject)

    Оказывается, я умею солить красную икру (благо, дело нехитрое))))) Показала своим паюс, а старший говорит: "Что-то она не похожа на красную икру".…

  • кораблик и море

    Вот такой у нас кораблик. Сама зашла в воду и поплыла. Собачке 14 лет А тут просто море. Записала себе смотреть зимой. Это пляж между Обрывом и…

  • (no subject)

    нате вот еще милую историю: сын с невесткой на кухне лопают белый шоколад. Пришла мелочишка (внучка). Полазила по кухне, залезла на диванчик,…